PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS SURYAKANCANA TAHUN AKADEMIK

FORMULIR PENDAFTARAN

Sekretariat : Jl. Pasir Gede Raya Cianjur 43216 Telp: 0263-270106 Fax: 0263-261383

FORM A1
No. Form:
No. Kwitansi:
Gelombang: I II III
No. Pendaftaran:
Kelas: Reguler Non Reguler
Program Pendidikan: S-2 (Magister Ilmu Hukum)
Status Pendaftaran: Mahasiswa Baru Mahasiswa Pindahan
DATA PRIBADI
1. Nama Calon Mahasiswa
:
2. No. Induk Kependudukan
:
3. Tempat Lahir
: Tanggal Lahir: Tgl Bln Thn
4. Jenis Kelamin
: Laki-laki Perempuan
5. Agama
: Islam Katholik Hindu Budha Protestan Konghucu
6. Suku
: Sunda Jawa Batak Lainnya:
7. Alamat
:
Ds. Kec. RT/RW /
Kab/Kota Provinsi Kode Pos
Kewarganegaraan
8. Jenis Tinggal
: Bersama Orang Tua/Wali Kost Asrama Lainnya:
9. No. Telp / HP / WA
:
10. Email Aktif
:
11. Status Kepegawaian
: Tidak Bekerja Bekerja di:
12. Golongan Darah
: A B O AB
13. Ukuran Jas Almamater
: S M L XL XXL XXXL
PENDIDIKAN TERAKHIR
1. Asal Sekolah/PT
: SMA MA SMK Keseteraan S-1 S-2
2. Nama Sekolah
: Jurusan:
3. No. Ijazah Terakhir
: Tahun Lulus:
DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama Orang Tua
: Ibu Ayah
2. Alamat Lengkap
:
3. Pekerjaan
: PNS/TNI/POLRI Pengusaha Karyawan Swasta Wiraswasta Pensiunan
4. Penghasilan Bulanan
: 2 Juta 2 - 5 Juta 5 - 10 Juta > 10 Juta 10 - 15 Juta > 15 Juta
PROGRAM MAGISTER (S-2) PILIHAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang dimasukkan dalam formulir ini adalah data yang sebenarnya. Apabila data yang saya berikan tidak benar, maka hal itu menjadi tanggung jawab diri saya sendiri.
*) Diisi oleh Panitia PMB MIHU UNSUR.
KLIK UNTUK
UPLOAD PAS PHOTO
4 x 6
Cianjur, 13 Juni 2026
Calon Mahasiswa,



( ___________________________ )
Nama Jelas
Kembali ke Beranda